1毫米的乳腺癌也能被发现是精确筛查还是过度诊断

1毫米的乳腺癌也能被发现 是精确筛查还是过度诊断？ [标签:url] [标签:科室] 摘要：最近有研究显示3D钼靶和MRI检查能增加乳腺癌的检出率，但同时也有文章质疑检查敏感性不断提高只是增加了过度诊断，过多的过度诊断是否符合筛查的初衷呢？ 最近有研究显示3D钼靶和MRI检查能增加乳腺癌的检出率，但同时也有文章质疑检查敏感性不断提高只是增加了过度诊断，过多的过度诊断是否符合筛查的初衷呢？ 瑞典Lund教授的研究显示3D钼靶优于传统2D钼靶检查，增加40%乳腺癌检出率；而美国Harding教授的研究则证实虽然钼靶检查强度与小乳腺癌检出率呈正相关，但与 腺癌检出率或是乳腺癌死亡率相关性则很差，这与Harding的早期研究吻合，即近几十年虽然导管原位癌（DCIS）和小的侵袭性乳腺癌诊断增加，但并未降低进展期乳腺癌和相关癌症死亡频率。 因此出现这样的尴尬局面：假设是因为传统钼靶检查敏感性太低而未能降低乳腺癌发病率和死亡率，那么更敏感的3D检查应能降低乳腺癌发病率和死亡率；但如果钼靶检查不能降低乳腺癌发病率和死亡率是因为过度诊断所致，那么即便是更敏感的检查手段又有何意义呢？ 尽管DCIS和小乳腺癌的检出率提高，但却不能降低乳腺癌相关死亡，这要归因于过度诊断。这就导致如下问题：首先小乳腺癌是否存在一个进展与退缩完全相等的节点；其次我们只知道哪种类型乳腺癌出现进展的可能性最小，但不清楚哪种类型的乳腺癌更可能出现过度诊断；第三筛查究竟能带来哪些获益？ 过度诊断带来的损害不仅仅是假阳性。如果小乳腺癌命中注定会长成 腺癌，那一切就简单了，但事实注定不是这样，这势必导致过度不必要的研究投入和治疗。譬如I期乳腺癌不推荐更详尽的亚分期，但实际工作中却将I期乳腺癌细分再细分；再譬如许多钼靶检查发现的乳腺癌接受了肿块切除联合放疗以减少局部复发，而实际上放疗获益却极低。 如果乳腺癌过度诊断客观存在，那么通过化疗或改变生活模式预防乳腺癌可能并不能真正预防乳腺癌相关死亡，今后预防性干预措施试验只有证实死亡率改善才能说明干预措施的有效性，尤其是通过钼靶检查诊断的乳腺癌。 如果乳腺癌过度诊断客观存在，那么DCIS和侵袭性癌间的界限势必变得模糊。目前认为DCIS并不是真正癌症主要是因为其较少出现进展，且极有可能发生退缩，所以DCIS与侵袭性癌是不同的。 如果乳腺癌过度诊断客观存在，那么通过改善检查手段发现更多更小的乳腺癌对现有局面并无影响，更重要的是如果乳腺癌过度诊断客观大量存在，早期检查同样会受到质疑，虽然可以观察到 大小与生存间的关联十分明确，但生存获益并非检查带来的获益，所以应将 大小-生存关联与早期检查获益分离开来重新进行研究。 按人群水平分析，引入筛查后生存改善并不能作为筛查获益的证据，因为存在领先时间偏倚和过度诊断。虽然有很多研究者不断强调 大小与生存间的负关联是早期诊断获益的主要证据，但最需要显示的是在筛查施行后人群死亡率的下降，而不是病死率的下降。 那么究竟有多少乳腺癌过度诊断呢？ 在美国偶然诊断的乳腺癌为10%，但小的不能触及的、通过钼靶诊断的乳腺癌则高达50%，如果是敏感度更高的MRI或是3D钼靶检查恐怕过度诊断率可达80%～90%。根据近期一项德国研究的结论如果采用MRI检查可能增加乳腺癌诊断5倍，而且为了证实并非过度诊断，需要10年时间验证是否出现临床表现或钼靶证实乳腺癌。 假设有一天可以检测到乳腺内1毫米的癌症，那么过度诊断率可能就是99%，而现在我们正在做的就是不断改善检查手段试图发现那些只有1毫米的癌症。我们此时真的应该清醒的问一下：这真的是我们所需要的吗？